大同火災海上保険株式会社  様
携帯電話 紹介情報
アンケート

～ご紹介情報入力のお願い～

平素は、OTMグループをご利用
頂きありがとうございます
スムーズな手続きとご携帯情報把握の為
下記情報アンケートへ
氏名・連絡先の入力をお願い致します。 
    array(3) {
  ["mode"]=>
  string(6) "normal"
  ["type"]=>
  string(7) "enquete"
  ["scene"]=>
  string(5) "input"
}

  1. 内容入力
  2. 内容確認
  3. 完了

下記フォームにご入力してください。

ご連絡先

※『”』、『"』、『'』、『,』、『?』、TAB、はシステム上入力いただけません。予めご了承ください。

お名前(漢字)必須

例）豊田

例）花子

お名前(カナ)必須

例）トヨタ

例）ハナコ

電話番号（携帯）必須

--

例）090-1234-5678（カッコ入力不要）携帯電話ご連絡の取りやすい番号をご入力ください。

家族情報を追加する ＋

アンケート

※『”』、『"』、『'』、『,』、『?』、TAB、はシステム上入力いただけません。予めご了承ください。

連絡、希望の時間帯がありましたら
入力して下さい。

損保会社、紹介者様の氏名必須

今回、手続き希望の方はどなたですか。

ご希望の手続きはどちらですか

現在使用しているキャリアはどこですか。

現在ご利用中の機種はどのタイプですか

購入をご希望の機種があれば、ご記入下さい

その他、ご用命事項

利用規約

【トヨタ自動車への個人情報の第三者提供について】
1.当社が取得したお客様の個人情報（本リクエストフォームよりご入力いただいた氏名、住所、電話番号、メールアドレスを含む本リクエストの内容、当ウェブサイトの閲覧情報）は、本リクエストフォームのシステムに不具合等が生じた場合に限り、原因調査・復旧の目的でシステムを管理するトヨタ自動車に提供させて頂きます。

お申込を行う前に、上記の利用規約をご一読いただき、ご同意いただける方は「規約に同意する」にチェックしてください。

案内の選択

必須

電子メール等による各種イベント・キャンペーンおよび商品・サービスに関する案内について、「希望する」「希望しない」のいずれかを選択して先にお進みください。

入力内容の確認

追加した家族項目を
削除しますか？

キャンセル
削除する

ただいまメンテナンス中です。

誠に申し訳ございませんが、メンテナンス終了まで今しばらくお待ちください。